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    【论文选编】论麻黄在温热病中的应用

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    【论文选编】论麻黄在温热病中的应用

    发布日期:2022-11-09 15:59 来源:http://www.kyzhy.com 点击:



    论麻黄在温热病中的应用




    文章节选自《从清肺排毒汤辩治新型冠状病毒肺炎论麻黄在温热病中的应用》 。


    作者:彭欣、秦林(山东中医药大学)《山东中医药大学学报第46卷第1期。





       在中医药治疗新型冠状病毒肺炎过程中,麻黄经典类方一直是国家《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》的主打方药。辛温发汗药麻黄针对外感疫毒、饮邪阻肺病机,发挥了“散邪-宣肺-化饮”的重要作用,也是传统中医“汗法”宣通郁闭、散邪解毒的应用范例 。《神农本草经》及《药性论》等认为麻黄有祛邪热、治温疫的功效,其在温热病中的应用包括:治太阳伤寒之发热证、表邪束肺之痰饮病、表邪入里之郁热证以及寒毒疟瘴之温热病。现代研究显示,在本次抗疫方药中,麻黄应用频次排位前三;实验研究也证实,麻黄有确切的抗流感病毒等药效,并发现有16个与新型冠状病毒靶点重合的活性成分。麻黄应用也多有禁忌,因此“谨守病机,各司其属”方为要义。

        据国务院发布的《抗击新冠肺炎疫情的中国行动》白皮书统计:在这次“战疫”中,中医药参与救治占比为 92%,中医诊疗规范和技术方案覆盖发病全过程,在全国范围内全面推广使用[1]。其中麻黄经典类方是国 家《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》的主打方药。对于“高频用药”麻黄,如何认识与把握其在现代热性传染性疾病中的作用机制和应用规律,应当引起人们的重新思考。


    1、“抗疫”指导方中麻黄的应用情况

        回顾中医“抗疫”历程,2020年1月22日国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合发布的第三版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(《方案》),细化了中医治疗方案,明确新冠肺炎为中医“疫病”,基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”,病证分型为湿邪郁肺、邪热壅肺、邪毒闭肺、内闭外脱,提出了针对湿邪郁肺和邪热壅肺的推荐用方:麻杏苡甘汤、麻杏石甘汤等,在《方案》第三版中,有三首推荐处方是以麻黄为主要药物,分别适用于“湿邪郁肺”“邪热壅肺”“邪毒闭肺”证型,占全部证型推荐方药的3/4。第四版和第五版《方案》,将“临床治疗期”分为“初期:寒湿郁肺”“中期:疫毒闭肺”“重症期:内闭外脱”,以及“恢复期:肺脾气虚”4个证型,3首治疗“推荐处方”(不含恢复期)中,麻黄剂有2首。至《方案》第六版 ,中医辨证治疗进一步规范细化,分为医学观察期和临床治疗期(确诊病例),其中,麻黄方即有5首。《方案》第七版和第八版的中医辨证分型与推荐处方用药与第六版基本一致,只是对原有的几首推荐方正式冠以方名,如“化湿败毒方”和“寒湿疫方”“宣肺败毒方”等均首以麻黄。

       在新冠肺炎的中医治疗中麻黄及其类方一直是主打方药。诸如“麻杏石甘汤”“射干麻黄汤”“大青龙汤”“麻杏苡甘汤”“越婢加术汤” “神术散”等,均在辨证处方中有所体现。那么,针对这种在疫毒热病中应用辛温之品的机制是什么?如何把握其用药组方尺度?具体到麻黄而言,就是“为何用”“如何用”的问题?对此,均应引起我们的思考和重视。

    2、“抗疫”指导方中麻黄的应用意义

     “治寒以热”“治热以寒”为中医治疗原则和处方大法 。热病投热药无异于“抱薪添火”“以油浇火”,是为治忌。因此,古人即有“桂枝下咽,阳盛乃毙”的训诫。“麻桂”之于温病,几成医界忌惮。用这种习惯性观点来机械地看待新冠肺炎和麻黄,难免桎梏我们的思维,影响中药的合理应用。新冠肺炎属中医疫毒范畴。其疾病早期的“寒湿郁肺”,中期的“寒湿阻肺”或“湿毒郁肺”等病证,均以疫毒郁肺、寒湿或湿毒内阻为重要病因病机,病势急、传变快。因此,迅速截断、发表排毒、宣肺逐饮为辨治首要。就此而言,麻黄及麻黄方的应用是法当证合 。

      对于新冠肺炎病因病机的认识 ,人们初期定位于“寒、湿、疫毒”。如王永炎院士提出“寒疫”,仝小林院士和国医大士薛伯寿强调“寒湿疫”等。而且,由于地域气候的差异,对其审因辨证的认识也不相同,有从五运六气角度探讨“新冠肺炎”为“温疬”,有的认为属“湿毒”等[5] 。特别是随着季节的转暖、范围的扩大,现在南美、欧洲、印度等国度疫情的普遍高发,这个“寒”邪的病机特点就要发生转化。然而,从中医温疫病学理论的角度而言,新冠肺炎疫毒的关键在于它并非时邪常感,也超乎寒热属性,寒、温、湿等只是兼感之邪,疫毒才是致病之本因。吴又可《温 疫论·伤寒例正误》言:“戾气者,非寒、非暑、非暖、非凉,亦非四时交错之气,乃天地别有一种戾气。”就是说它不是感天地寒热常气而致病,而是感天地非常之戾气而发病。它的病机特点与病证演变也不完全是循寒热病证的规律,而是主要按照疫毒致病的特性,来势急、传变快、变证多,同时兼具寒、热、湿、燥等时邪证候。因此,新冠肺炎的病机关键为“疫毒外受,饮邪阻肺”,治疗关键为“散邪排毒,宣肺逐饮”。所用麻黄及其类方“散邪-宣肺-化饮”即以此为主旨,可迅速达到“逐五脏邪气,退热,御山岚瘴气” (《日华子本草》)的目的。    

      首先,从药性与功效特点而言,麻黄为宣泄内外邪气、宣散肺经实邪的代表。《神农本草经》(《本经》)言麻黄“主治中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。”《药性论》称之“主壮热,解肌发汗,温疟,治温疫。”《日华子》谓其 “逐五脏邪气,退热,御山岚瘴气。”本草经典论述集中体现出麻黄发表邪 、开肺气 、除温瘴 、主寒热的药 理优势 。其用于热病治疗,也是以“汗法”宣通郁闭、 散邪解毒的中医治疗大法。如此配伍组方比比皆是,如麻黄配石膏、黄芩等,宣肺泄热;配伍射干、薏苡仁等,逐饮利湿。在《方案》诸方中,麻黄合理配伍也是关键因素,但其本身的性效特点对于热病温疫也具有很好的适用性。即便是辛温发汗首剂麻黄汤,也可“发散肺火”,如《伤寒论》以其治疗阳明发热等。正如李时珍《本草纲目》所言:“麻黄乃肺经专药, 故治肺病多用之”,并着重强调“麻黄汤虽太阳发汗重剂,实为发散肺经火郁之药也。”      

      其次,从温病治疗大法而言当用宣散逐邪。《素问·刺法论》:“五疫之至,皆相染易”“避其毒气,天牝从来”。天牝就是鼻子 ,即《温疫论》所称“时疫邪从口鼻入”。因此,发汗散邪、宣肺利窍是正治。温病名家戴天章倡导治疗温病适度应用汗法,甚至其《广温热论》明确提出:“风寒汗不嫌早,温证汗不嫌迟”,认为温病的早中晚期均可以“汗”为法。因为“温邪汗法不专在乎升表,而在乎通其郁闭,和其阴阳”,可收因势利导、逐邪外出之效。因此,温病治疗中辛凉清解伍以辛温发散是为常法,如配伍荆芥、防风等。但对于突发速变的瘟疫毒邪而言,非“发表第一药”麻黄而不能为。新冠肺炎中麻黄及其类方的应用体现了传统古法之精髓 ,正如国医大师薛伯寿先生点评清肺排毒汤时所强调:“必须善用麻黄剂 ,麻黄宣肺透邪,既开表闭又开肺闭,消散肺间质郁饮;麻黄为宣散肺邪之要药,又为利小便祛湿圣药,更是宣通寒凝血脉瘀滞之圣药”[6] 。所强调的“宣”和“开”,即是麻黄的专长,更是温疫之大法。如此应用,方不失清肺排毒汤适用于新冠肺炎不同病程和多个证型基础方的意义。

    3、麻黄在治疗温热病古方中的应用

    3.1 太阳伤寒之发热证

        秦汉时期对麻黄的早期认识与应用重点在于用治伤寒等外感热病,故陶弘景称其为疗伤寒解肌第一药,后世又称其为发表第一药等。张仲景《伤寒杂病论》集中体现了麻黄对外感热病的独特疗效,囊括了麻黄及其类方的多种演化。《伤寒论》太阳病篇应用麻黄配伍方共计10首。其中,麻黄汤为太阳发汗重剂,主治太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘等伤寒表实证。本方为张仲景创制辛温发汗、宣肺解表的代表方,甚至凡脉浮者,病在表,可发汗者,均宜麻黄汤。

        历代医家对于麻黄辛温发散功效特点多有评述和发挥,但多以麻黄发汗解表、宣肺散邪,主要用于风寒外束所致恶寒发热、咳喘气逆、风水浮肿等。如孙思邈《千金翼方》金沸草散:金沸草一钱,麻黄钱半,伍以前胡、炙甘草、芍药、荆芥穗、半夏、生姜、红枣,水煎服,主治肺经受风,头目昏痛,咳嗽声重,涕唾稠黏及时疫寒热;《医方考》麻黄羌活汤:麻黄、羌活、防风、甘草各三钱,治寒疟之头痛、身热、脊强、脉浮者,以麻黄配羌活,为太阳经之汗药也。尤其是后世医家根据外感病特点,不断丰富发展了麻黄的配伍制方,金代刘完素《宣明论方》之防风通圣散,融辛温与苦寒、解表与清里于一炉,以麻黄、防风、荆芥穗、薄荷、桔梗等轻宣升散,使热随汗出,邪由表散;合以大黄、芒硝、滑石、栀子、石膏、黄芩、连翘等清热泻火,使里热积滞由二便降泄而下;佐以当归、白芍、川芎、炒白术、甘草顾护气血以扶正。该方用治表里俱实、憎寒壮热等症,为表里双解代表之剂。但正如《本草通玄》所言:麻黄轻可去实,为发表第一药,惟当冬令在表真有寒邪者,始为相宜

    3.2 表邪束肺之痰饮病

        《本草纲目》称麻黄:乃治肺经之专药,故治肺病多用之。尤其值得重视的是:麻黄不仅擅治风寒束肺或寒痰冷饮之咳喘,对于表邪入里、肺热壅实病证也是常用主药。如名方麻杏石甘汤,用治发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者。此时为发汗后不可再汗,而仍以麻黄四两为主药,意在宣肺散邪、止咳平喘;尤其是配伍石膏半斤,辛温辛凉相合,为清肺平喘之佳对。《金匮要略》用大青龙汤治疗溢饮,当有《伤寒论》不汗出而烦躁方证,病机为表邪外束、肺气不利,故以麻黄宣肺散邪、发汗逐饮。再如小青龙汤加石膏汤治疗肺胀,咳而上气, 烦躁而喘,脉浮者,越婢加半夏汤治疗咳而上气 , 此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者等,均为麻黄用治肺热痰喘的范例。当然,诸如治疗伤寒表不解,心下有水气之咳喘证的代表方小青龙汤,治疗 咳而上气,喉中水鸡声的射干麻黄汤,治疗咳而脉浮的厚朴麻黄汤等,也都是君以麻黄宣肺散邪、止咳平喘,百用百验,被后世奉为手太阴之剂”“入 肺之要药

        肺失宣降又可导致水液代谢失常。 因此 ,张仲景治水饮证常以麻黄宣肺发汗利小便,此类方者有五:风水恶风之越婢汤、里水之越婢加术汤和甘草麻黄汤,以及治少阴虚肿之麻黄附子汤和杏子汤等。虽为治水肿或痰饮,但均用麻黄为主药。其Z简者如甘草麻黄汤中仅以二味,里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之”“温服一升,重复汗出,不汗,再服。取肺经专药麻黄以轻可去实,或配以生 姜宣肺利气、发汗行水,而收开鬼门,洁净府之效 。而《千金方》以越婢加术汤治肉极热,则身体津脱,腠理开 ,汗大泄,历节风,下焦脚弱。也表明麻黄在此方中的应用重点,在于宣散郁热、透达湿邪。缪希雍《本草经疏》言:麻黄此药轻清成象,故能去其壅实,使邪从表散也。张山雷《本草正义》言:凡寒邪郁肺,而鼻塞音哑;热邪窒肺,而为浊涕鼻渊;水饮渍肺,而为面浮喘促;火气灼肺,而为气热息粗;以及燥火内烙、新凉外束、干咳嗌燥等证无不恃以为疏达肺金,保全清肃之要务

    3.3 表邪入里之郁热证

        《本经》言麻黄发表出汗,去邪热气,为发汗散邪解热之良剂 。从《伤寒论》55条中也可以得到启发:伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。” 此即外邪不得表散,阳气内扰,伤及血络所致,故用麻黄轻宣发散以解除阳热郁结。《本经疏证》曰:麻黄之实,中黑外赤,其茎宛似脉络骨节,中央赤,外黄白 …… 故栽此物之地,冬不积雪,为其能伸阳气于至阴中,不为盛寒所凝耳。《本草纲目》称其实为发散肺经火郁之药也

        《伤寒论》大青龙汤为麻黄汤加石膏 、生姜 、大枣而成,用治表邪入里化热之脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者。方中倍用麻黄六两配石膏 如鸡子大温服一升,取微似汗,体现了张仲景发汗以退热之法。另方麻杏石甘汤也是麻黄石膏配伍, 但石膏半斤倍于麻黄四两,故主治邪热壅肺之汗出 而喘者。另外 ,还有伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之,为发汗除湿祛黄之法;邪热传里、上热下寒之手足厥逆、泄利不止、咽喉不利、咳唾脓血,治以麻黄升麻汤者,也是麻黄发散内热瘀毒的代表方,尤其是方中诸药皆轻,唯重用麻黄发汗开腠、宣散内热瘀毒,以汗出愈

        《外台秘要》卷十六引《删繁方》麻黄止烦下气 汤:麻黄 、栀子仁、茯苓、黄芩、白术各3两,石膏8两,桂心2两,芒硝3两,生地黄1升,大枣30枚,鸡子2枚,炙甘草1两,赤小豆2合。该方主治心劳实热,好笑无度,自喜,四肢烦热。《医方考》麻黄葛根 汤:麻黄、赤芍药各三钱,葛根一钱五分,淡豉半合, 取意金郁则泄之,用治肺热壅实之喘满。《张氏医通》麻黄定喘汤:麻黄 、厚朴各八分,杏仁十四粒,款冬花、桑皮、苏子各一钱,黄芩、姜半夏各一钱二分、生炙甘草各四分,治寒包热邪,哮喘痰嗽,遇冷即发或寒滞,郁热、逆满喘急,脉浮紧数者,为寒滞郁热喘满之专方。以上麻黄的应用,正如《本草正义》所言:以开在内之闭塞,非以逐在外之感邪也

    3.4 寒毒疟瘴之温热病

        《本经》言麻黄主治温疟,《名医别录》也言其 主治五藏邪气”“泄邪恶气,消赤黑斑毒。及至唐代《药性论》则进一步阐释麻黄可治温疫,《日华子本草》言其逐五藏邪气,退热,御山岚瘴气等。由此可见,麻黄用治时疫毒邪等温病者也早有渊源。及至张景岳《本草正》对麻黄用治温疫有了更全面的阐释:一应温疫、疟疾、瘴气、山岚,凡足三阳表实之证,必宜用之。若寒邪深入少阴、厥阴筋骨之间,非用麻黄、官桂不能逐也。

    《金匮要略·杂疗方第二十三》有通治诸感忤的还魂汤,堪称麻黄宣通邪毒闭塞的典范。方用麻黄三两、杏仁七十个、炙甘草一两,主治主卒忤鬼击飞尸,诸奄忽气绝,无复觉,或已无脉。证为邪毒郁闭、升降失调、神窍蒙蔽,故重用麻黄配杏仁急开肺气、宣散达邪。这一药证也恰合清肺排毒汤之意。正如《本草正义》所言:观于《本草》主中风伤寒,去邪热气,除寒热之说,及后人并治风热斑疹,热痹不仁,温疟岚瘴,其旨可见。

        麻黄开泄玄府、祛毒外散,又是治疗疮疡肿毒的妙药。从《名医别录》的泄邪恶气,消赤黑斑毒,到明代《本草纲目》的散赤目肿痛,并主风热,治疗咽痛,以及后世汪昂治毒风疹痹,张锡纯治疮疽白硬,阴毒结而不消等,可谓一脉相承。前文所述之 《伤寒论》麻黄升麻汤,即是升散解毒用治喉咽不 利,唾脓血的代表方。明代《外科正宗》七星剑汤,方用麻黄一钱,野菊花、半枝莲、紫花地丁、苍耳子、豨签草各三钱,重楼二钱,主治阳中之阳的十三种疔疮,甚则心烦作躁,甚者昏聩,疔疮走黄。《医宗 金鉴》言用本方宜服后出汗,使邪毒随汗而解。清代《冯氏锦囊秘录》治麻痘壅热不出之加味麻黄散:升麻、麻黄、人中黄、牛蒡子、蝉蜕,水煎服,主治麻痘形色紫黑,标闭不明,一出即没,以此发之;《外科全生集》阳和汤作为治疗阴疽冷疮的代表方,也是取麻黄辛温之性,以通血脉、开腠理;《疡科心得集》家用膏丹丸散方之麻黄膏,以麻黄配伍黄连、黄芩、黄柏、紫草、生地黄等,专治牛皮血癣、营枯血燥、通体发癞发痒。如此,凡疮疡痈疽无汗或少汗者,可配伍麻黄透毒外散。外科名家干祖望先生将此法称之为:网开一面,赶毒出门。

        综上所述,麻黄用治温热病源自《本经》,组方配伍也尊崇于仲景麻黄类方。从《本经》与《别录》主治 温疟”“主治五藏邪气等,至唐代《药性论》进一步 阐释为治身上毒风顽痹,皮肉不仁。主壮热,解肌发汗,温疟,治温疫。《日华子本草》继言之逐五藏邪气,退热,御山岚瘴气。张景岳《本草正》大能表散风邪,祛除寒毒等等。由此,麻黄用治时疫瘟邪、毒风疮疹等功效,逐步明了与具体化。后有张锡纯《医学衷中参西录》称麻黄为发汗之主药,于全身之脏腑经络,莫不透达。因此,其配伍应用可谓出神入化,即《本草正义》所言:风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通。但其要义则是遵循了《内经》 火郁发之的治疗大法。


    4、麻黄的现代研究

        研究显示,麻黄的挥发油成分对甲型流感病毒有抑制作用,实验研究证实,麻黄具有显著的抗病毒效用。有实验研究麻黄-苍术治疗新冠肺炎机制,筛选出麻黄-苍术活性成分共有32个,潜在作用靶点216个,与2019-nCoV重合的靶点48个,而麻黄对这48个潜在靶点的活性成分有18个[8]。麻黄在现代中医临床广泛用于各种肺系疾病以及感染传染性疾病的防治,如:急性病毒性上呼吸道感染、急性支气管炎、病毒性肺炎等。新冠肺炎中筛选出著名“三药三方 ”之一连花清瘟欧宝娱乐app在线登录,是以麻杏石甘汤为“底方”,配伍连翘 、金银花 、板蓝根、贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑等,清瘟解毒 、宣肺泄热,用治流行性感冒热毒袭肺证,以其良好的临床疗效被誉为“流感神药”。有临床研究报道,用麻黄汤加味治疗53例病毒性上呼吸道感染发热患者,并与西药奥司他韦抗病毒治疗的43例患者作对照,用药后两组体温均明显下降,而治疗组在临床痊愈率以及证候改善等方面,明显优于对照组[9]。有对110例急性呼吸 道感染并发全身炎症反应综合征的对照研究,对照组以阿奇霉素和双黄连口服液常规治疗,观察组则加用自拟麻黄汤类方,1个疗程 后,观察组总有效率100%,明显高于对照组的85.45%。对173首治疗病毒性肺炎的方剂分析显示,麻杏石甘汤的应用频数Z高,麻黄位居用药频次前三位[11]。对各省27份新冠肺炎诊疗方案的组方用药规律分析,发现所用198味药物中,用药频次大于20的药味11 味,排名前五的药物为甘草、杏仁、麻黄、石膏、茯苓,Z佳常用配伍药物为麻黄与杏仁。

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    文案:王   荣    鲁   静

    编辑:王   莹    肖勇靖

    技术:肖勇靖








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